吉林市基本醫(yī)療保險規(guī)定的慢性病,、重大疾病的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及管理辦法

一、統(tǒng)籌基金支付的門診病種

（一）慢性病病種

1,、普通慢性病病種

（1）肺心?。ǔ霈F(xiàn)右心衰竭者）；（2）肺結(jié)核,；（3）高血壓2級以上（含2級）,；（4）冠心病,；（5）風(fēng)濕性心臟?。唬?）腦血管疾?。ǔ鲅?、缺血性伴偏癱）；（7）慢性病毒性肝炎,；（8）肝硬化,；（9）慢性腎小球腎炎；（10）慢性腎衰竭（腎衰竭期）,；（11）糖尿?。唬?2）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,；（13）精神?。ǚ至寻Y、強迫癥及情感性精神病原發(fā)性）,；（14）惡性腫瘤（提高免疫力治療及相應(yīng)檢查）,；（15）帕金森氏綜合癥,；（16）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（17）再生障礙性貧血,；（18）支氣管哮喘,；（19）甲狀腺功能減退癥；（20）冠狀動脈支架植入術(shù)后抗血小板治療（1年以內(nèi)）,；（21）重癥肌無力,；（22）癲癇；（23）強直性脊柱炎（24）利福平單耐肺結(jié)核及耐多藥肺結(jié)核（醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付期限為2年）,；同住院最高支付限額,。（25）利福平單耐肺結(jié)核及耐多藥肺結(jié)核以外類型的肺結(jié)核（醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付期限為1年）。

2,、特殊疾病病種

（1）丙型肝炎（抗病毒治療）,；（2）血友病。

（二）重大疾病病種

1,、尿毒癥,；

2、肝,、腎,、心、肺及骨髓移植（抗排異治療）,；

3,、惡性腫瘤（放化療）

二、慢性病及重大疾病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

辦理慢性疾病,、重大疾病需提供2年之內(nèi)的二級甲等以上醫(yī)療機構(gòu)住院病歷復(fù)印件,。

（一）慢性疾病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

1、肺心病

同時具備下三項：

（1）慢性支氣管炎,、肺氣腫,、間質(zhì)性肺炎及其他胸、肺疾病及肺血管疾病史,；

（2）有咳嗽,、咳痰、氣喘癥狀及肺氣腫,、右心功能不全體征；

（3）心電圖：電軸右偏,，肺型P波,，完全右束支傳導(dǎo)阻滯；

（4）心彩：提示肺動脈高壓,、右室擴大的診斷依據(jù),。

2,、肺結(jié)核

同時具備以下兩項：

（1）活動性肺結(jié)核住院強化治療后，門診鞏固治療者,；

（2）X線檢查發(fā)現(xiàn)活動性結(jié)核病灶（非陳舊性）,。

3、高血壓病2級以上（含2級）

有高血壓病史,，并有下列并發(fā)癥之一：

（1）半年內(nèi)的心電圖或超聲心動圖檢查,，證實由左心室肥大；

（2）近三個月內(nèi)血清肌酐SCR>177umol/L或尿素14.3umol/L,；

（3）眼底檢查見有眼底動脈普遍或局部狹窄,。

4、冠心病

同時具備以下兩項者：

（1）近半年內(nèi)有心功能Ⅲ級以上或EF≤45%的住院病史資料,，半年內(nèi)的心電圖和超聲心動圖檢查,，證實有明顯左心室擴大；

（2）有明確心急梗塞病史,；

（3）嚴(yán)重心律失常,，頻發(fā)室早，多源室早,，成對,、短陣室速，Ⅱ°或Ⅲ°以上房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）,、病竇等,，可見到冠狀動脈供血不足的變化；

（4）不穩(wěn)定型心絞痛或近半年內(nèi)反復(fù)發(fā)作,，并有心電圖異常,、或活動平板實驗陽性者；

（5）冠脈造影陽性狹窄≥50%,。

5,、風(fēng)濕性心臟病

同時具備以下三項：

（1）風(fēng)濕性心臟病史；

（2）心功能Ⅲ級以上住院病史資料,；

（3）近期超聲心動圖證實心臟瓣膜有明顯的關(guān)閉不全或狹窄,，同時有心室或心房擴大。

6,、腦血管疾?。ǔ鲅浴⑷毖园槠c）

有腦血管疾病病史的住院資料和CT或MRI的檢查結(jié)果,，并有下列并發(fā)癥之一：

（1）近半年內(nèi)一側(cè)肢體肌力在Ⅲ級以下或由血管性癡呆,、失語；

（2）伴有高血壓、腎功能不全或心功能Ⅲ級以上者,。

7,、慢性病毒性肝炎

同時具備以下三項（急性病毒性肝炎除外）：

（1）病毒標(biāo)志物呈陽性；

（2）肝功能檢查中轉(zhuǎn)氨酶超出正常范圍,；

（3）B超檢查提示慢性肝炎性改變,。

8、肝硬化

同時具備以下三項：

（1）有肝功能減退和門脈高壓癥的臨床表現(xiàn),；

（2）肝功能實驗成陽性,；

（3）B超等影像學(xué)證據(jù)。

9,、慢性腎小球腎炎

同時具備以下三項：

（1）慢性腎小球腎炎病史資料,；

（2）尿化驗異常，即蛋白尿,、血尿,、管型尿；

（3）合并有高血壓,。

10,、慢性腎衰竭（腎衰竭期）

同時具備以下兩項：

（1）慢性腎病病史資料；

（2）近三個月內(nèi)腎小球濾過率（或血肌酐清除率）＜20ml/min,，血清肌酐在450-707umol/L之間,。

11、糖尿病

同時具備以下三項：

（1）代謝紊亂癥群：多飲,、多尿,、多食及體重下降；

（2）空腹血糖≥7.0mmol/L,，或隨即血糖≥11.1mmol/L,，非同一天檢測2次以上；

（3）口服葡萄糖耐量試驗,，2小時血漿葡萄糖≥11.1mmol/L.

12,、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

同時具備以下兩項：

（1）符合類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)的病史資料；

（2）當(dāng)前處在活動期的證據(jù),，須具備以下兩條：①類風(fēng)濕因子陽性伴有血沉異常,；②X線手部照片有骨質(zhì)侵蝕或脫鈣。

13,、精神?。ǚ至寻Y、強迫癥及情感性精神病原發(fā)性）

符合CCMD……Ⅲ級精神分裂癥,、強迫癥及情感性精神病的診斷標(biāo)準(zhǔn),，經(jīng)住院治療一個療程或門診治療半年以上未愈,，且需長期服藥治療。

14,、惡性腫瘤

同時具備以下三項：

（1）病史資料；

（2）病歷組織學(xué)或骨髓細(xì)胞學(xué)或可靠的腫瘤標(biāo)志確診報告,；

（3）近期治療的指征須有下列之一：

處于腫瘤切除后3年內(nèi),；一年內(nèi)進行了放、化療的,；惡性腫瘤術(shù)后3年以上或一年內(nèi)未作放療,、化療的，須有最新影像學(xué)或病理組織學(xué)報告證明有復(fù)發(fā),、轉(zhuǎn)移,。

15、帕金森氏綜合癥

同時具備以下三項：

（1）明確帕金森氏綜合癥病史2年以上,，同時合并兩個以上的肢體功能受限,；

（2）住院和病史資料證明需長期治療的；

（3）頭部CT檢查顯示有顱內(nèi)病變,，支持本病診斷,。

16、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

符合美國風(fēng)濕病學(xué)會1997年SLE分類標(biāo)準(zhǔn),，有1個或1個以上臟器損害的中,、重度病人。

SLE分類標(biāo)準(zhǔn)：

（1）頰部紅斑,；（2）盤狀紅斑,；（3）光過敏；（4）口腔潰瘍,；（5）非侵蝕性關(guān)節(jié)炎,；（6）漿膜炎、胸膜炎或心包炎,；（7）蛋白尿（＞0.5g/24h）或尿細(xì)胞管型,；（8）癲癇發(fā)作或精神病,；（9）溶血性貧血或白細(xì)胞減少或淋巴細(xì)胞減少或血小板減少,；（10）抗ds-DNA抗體陽性，或抗Sm抗體陽性,，或抗磷脂抗體陽性（包括抗心磷脂抗體,、或狼瘡抗凝物、或至少持續(xù)6個月梅毒血清試驗假陽性三者中具備一項陽性）,；（11）熒光抗核抗體陽性,。符合上述標(biāo)準(zhǔn)中的4項或4項以上方可診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

17、再生障礙性貧血

同時具備以下三項

（1）全血細(xì)胞減少,，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)＜0.005,，淋巴細(xì)胞比例增高；

（2）骨髓多部位增生減低,，造血細(xì)胞減少,，非造血細(xì)胞比例增高，骨髓小?？仗?；

（3）骨髓活檢可見造血組織均勻減少。

18,、支氣管哮喘

（1）癥狀：反復(fù)發(fā)作性哮喘,、咳嗽、呼吸困難,、胸悶,；

（2）體征：緩解期查體可無陽性體征，發(fā)作時兩肺聞及哮鳴音,；肺部感染可聞及濕羅音,。持續(xù)嚴(yán)重發(fā)作可有紫紺，甚至呼吸循環(huán)衰竭,；

（3）癥狀不典型（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項試驗陽性：①支氣管擴張試驗陽性〔一秒鐘用力呼氣容積(FEVI)增加15%以上,，且FEVI增加絕對值＞200ml〕；②最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20%,。

19,、甲狀腺功能減退癥              

同時具備以下三項 ：

（1）三級甲等醫(yī)院住院病歷（明確屬于病因不可逆的甲狀腺功能減退）

（2）血清TSH >5.65uiu/ml

（3）血清FT4<7.86pmol/L

20、冠狀動脈支架植入術(shù)后抗血小板治療（1年以內(nèi)）,；

具備以下一項：

三級甲等醫(yī)院住院病歷（明確冠狀動脈支架植入術(shù)后1年以內(nèi)）,。

21、重癥肌無力

同時具備以下兩項：

（1）三級甲等醫(yī)院住院病歷

（2）同時具備以下1項與2–4項之一

①具備病態(tài)疲勞性和每日“晨輕暮重”波動性的肌無力表現(xiàn)

②骨骼肌疲勞試驗陽性

③新斯的明試驗陽性

④重復(fù)神經(jīng)電刺激陽性

22,、癲癇（2018年11月14日新增）

（1）癲癇發(fā)作病史

（2）腦電圖檢出陽性

23,、強直性脊柱炎

符合臨床標(biāo)準(zhǔn)第1項及其他各項中之三項，以及影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)之任何之一項者,，可診斷為強直性脊柱炎,。

【1】臨床表現(xiàn)

（1）腰和（或）脊柱、腹股溝,、臀部或下肢酸痛不適,，或不對稱性外周寡關(guān)節(jié)、尤其是下肢寡關(guān)節(jié)炎,，癥狀持續(xù)≥6周,。

（2）夜間痛或晨僵明顯,。

（3）活動后緩解。

（4）足跟痛或其他肌腱附著點病,。

（5）虹膜睫狀體炎現(xiàn)在癥或既往史,。

（6）AS家族史或HLA-B27陽性。

（7）非甾體抗炎藥（NSAIDS）能迅速緩解癥狀,。

【2】影像學(xué)

（1）雙側(cè)X線骶髂關(guān)節(jié)炎≥Ⅲ期,。

（2）雙側(cè)CT骶髂關(guān)節(jié)炎≥Ⅱ期。

（3）CT骶髂關(guān)節(jié)炎不足Ⅱ級者,，可行MRI檢查，如表現(xiàn)軟骨破壞,，關(guān)節(jié)旁水腫和（或）廣泛脂肪沉積,，尤其動態(tài)增強檢查關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)旁增強強度>20%，且增強斜率>10%/min者,。

24,、利福平單耐肺結(jié)核及耐多藥肺結(jié)核

（1）臨床癥狀：可出現(xiàn)發(fā)熱（多為低熱）、盜汗,、咳嗽,、咳痰、咯血,、胸痛等,，部分患者可無臨床癥狀。

（2）體征：可出現(xiàn)呼吸頻率增快,，呼吸音減低或粗糙,、肺部羅音等，輕者可無體征,。

（3）影像學(xué)檢查：顯示活動性肺結(jié)核病變特征,。

（4）痰液檢查：藥物敏感試驗或分子生物學(xué)等檢查證實，對利福平耐藥或至少對異煙肼和利福平耐藥,。

25,、利福平單耐肺結(jié)核及耐多藥肺結(jié)核以外類型的肺結(jié)核執(zhí)行原標(biāo)準(zhǔn)。

（二）重大疾病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

1,、尿毒癥

同時具備以下兩項：

（1）慢性腎病病史資料,；

（2）近三個月內(nèi)檢查腎小球濾過率（或肌酐清除率）＜10ml/min，血清肌酐＞707umol/L,。

2,、肝、腎,、心,、肺,、骨髓移植（抗排異治療）

同時具備以下兩項：

（1）病史資料;

（2）肝、腎,、心,、肺、骨髓移植住院證明,。

3,、腫瘤（放、化療）

同時具備以下三項：

（1）病史資料,；

（2）病理組織學(xué),、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)或可靠的腫瘤標(biāo)志確診報告；

（3）定點醫(yī)療機構(gòu)提供的具體的放,、化療方案,。

五、門診統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)

（一）慢性疾病統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)

1,、肺心?。?500元；

2,、肺結(jié)核：4000元,；

3、高血壓：2500元,；

4,、冠心病：2500元,；

5,、風(fēng)濕性心臟病2000元；

6,、腦血管疾?。?500元；

7,、慢性病毒性肝炎：4000元,；

8、肝硬化：4000元,；

9,、慢性腎小球腎炎：3000元；

10,、慢性腎衰竭：4000元,；

11、糖尿?。?000元,；

12,、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：2000元；

13,、精神?。?000元；

14,、惡性腫瘤（提高免疫力治療及檢查）：4000元,；

15、帕金森氏綜合癥：2000元,；

16,、系統(tǒng)性紅斑狼瘡：8000元；

17,、再生障礙性貧血：4000元,；

18、支氣管哮喘：2000元,；

19、甲狀腺功能減退癥：1500元,；

20,、冠狀動脈支架植入術(shù)后抗血小板治療（1年以內(nèi)）：4000元,；

21、重癥肌無力：2500元。

22,、癲癇：4000元。

23,、強直性脊柱炎：4000元

24,、利福平單耐肺結(jié)核及耐多藥肺結(jié)核（醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付期限為2年）；同住院最高支付限額,。

25,、利福平單耐肺結(jié)核及耐多藥肺結(jié)核以外類型的肺結(jié)核（醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付期限為1年）；4000元,。

特殊病種：

1,、丙型肝炎（抗病毒治療）：每月4000元。

2,、血友?。?2000元。

三種一下（含三種）慢性疾病統(tǒng)籌基金最高支付限額為4000元,，四種以上慢性疾病統(tǒng)籌基金最高支付限額為5000元,。

（二）重大疾病支付標(biāo)準(zhǔn)

重大疾病統(tǒng)籌基金的最高支付限額為9萬元。