吉林市基本醫(yī)療保險規(guī)定的慢性病、重大疾病的準入標準及管理辦法

一,、統(tǒng)籌基金支付的門診病種

（一）慢性病病種

1,、普通慢性病病種

（1）肺心?。ǔ霈F(xiàn)右心衰竭者）,；（2）肺結核,；（3）高血壓2級以上（含2級）,；（4）冠心?。唬?）風濕性心臟??；（6）腦血管疾病（出血性,、缺血性伴偏癱）,；（7）慢性病毒性肝炎；（8）肝硬化,；（9）慢性腎小球腎炎,；（10）慢性腎衰竭（腎衰竭期）；（11）糖尿??；（12）類風濕性關節(jié)炎；（13）精神?。ǚ至寻Y,、強迫癥及情感性精神病原發(fā)性）；（14）惡性腫瘤（提高免疫力治療及相應檢查）；（15）帕金森氏綜合癥,；（16）系統(tǒng)性紅斑狼瘡,；（17）再生障礙性貧血；（18）支氣管哮喘,；（19）甲狀腺功能減退癥,；（20）冠狀動脈支架植入術后抗血小板治療（1年以內）；（21）重癥肌無力,；（22）癲癇,；（23）強直性脊柱炎（24）利福平單耐肺結核及耐多藥肺結核（醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付期限為2年）；同住院最高支付限額,。（25）利福平單耐肺結核及耐多藥肺結核以外類型的肺結核（醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付期限為1年）,。

2、特殊疾病病種

（1）丙型肝炎（抗病毒治療）,；（2）血友病,。

（二）重大疾病病種

1、尿毒癥,；

2,、肝、腎,、心,、肺及骨髓移植（抗排異治療）；

3,、惡性腫瘤（放化療）

二,、慢性病及重大疾病準入標準

辦理慢性疾病、重大疾病需提供2年之內的二級甲等以上醫(yī)療機構住院病歷復印件,。

（一）慢性疾病準入標準

1,、肺心病

同時具備下三項：

（1）慢性支氣管炎、肺氣腫,、間質性肺炎及其他胸,、肺疾病及肺血管疾病史；

（2）有咳嗽,、咳痰,、氣喘癥狀及肺氣腫、右心功能不全體征,；

（3）心電圖：電軸右偏,，肺型P波，完全右束支傳導阻滯,；

（4）心彩：提示肺動脈高壓,、右室擴大的診斷依據(jù),。

2、肺結核

同時具備以下兩項：

（1）活動性肺結核住院強化治療后,，門診鞏固治療者,；

（2）X線檢查發(fā)現(xiàn)活動性結核病灶（非陳舊性）。

3,、高血壓病2級以上（含2級）

有高血壓病史,，并有下列并發(fā)癥之一：

（1）半年內的心電圖或超聲心動圖檢查，證實由左心室肥大,；

（2）近三個月內血清肌酐SCR>177umol/L或尿素14.3umol/L,；

（3）眼底檢查見有眼底動脈普遍或局部狹窄。

4,、冠心病

同時具備以下兩項者：

（1）近半年內有心功能Ⅲ級以上或EF≤45%的住院病史資料,，半年內的心電圖和超聲心動圖檢查,，證實有明顯左心室擴大,；

（2）有明確心急梗塞病史；

（3）嚴重心律失常,，頻發(fā)室早,，多源室早，成對,、短陣室速,，Ⅱ°或Ⅲ°以上房室傳導阻滯（AVB）、病竇等,，可見到冠狀動脈供血不足的變化,；

（4）不穩(wěn)定型心絞痛或近半年內反復發(fā)作，并有心電圖異常,、或活動平板實驗陽性者,；

（5）冠脈造影陽性狹窄≥50%。

5,、風濕性心臟病

同時具備以下三項：

（1）風濕性心臟病史,；

（2）心功能Ⅲ級以上住院病史資料；

（3）近期超聲心動圖證實心臟瓣膜有明顯的關閉不全或狹窄,，同時有心室或心房擴大,。

6、腦血管疾?。ǔ鲅?、缺血性伴偏癱）

有腦血管疾病病史的住院資料和CT或MRI的檢查結果，并有下列并發(fā)癥之一：

（1）近半年內一側肢體肌力在Ⅲ級以下或由血管性癡呆,、失語,；

（2）伴有高血壓,、腎功能不全或心功能Ⅲ級以上者。

7,、慢性病毒性肝炎

同時具備以下三項（急性病毒性肝炎除外）：

（1）病毒標志物呈陽性,；

（2）肝功能檢查中轉氨酶超出正常范圍；

（3）B超檢查提示慢性肝炎性改變,。

8,、肝硬化

同時具備以下三項：

（1）有肝功能減退和門脈高壓癥的臨床表現(xiàn)；

（2）肝功能實驗成陽性,；

（3）B超等影像學證據(jù),。

9、慢性腎小球腎炎

同時具備以下三項：

（1）慢性腎小球腎炎病史資料,；

（2）尿化驗異常,，即蛋白尿、血尿,、管型尿,；

（3）合并有高血壓。

10,、慢性腎衰竭（腎衰竭期）

同時具備以下兩項：

（1）慢性腎病病史資料,；

（2）近三個月內腎小球濾過率（或血肌酐清除率）＜20ml/min，血清肌酐在450-707umol/L之間,。

11,、糖尿病

同時具備以下三項：

（1）代謝紊亂癥群：多飲、多尿,、多食及體重下降,；

（2）空腹血糖≥7.0mmol/L，或隨即血糖≥11.1mmol/L,，非同一天檢測2次以上,；

（3）口服葡萄糖耐量試驗，2小時血漿葡萄糖≥11.1mmol/L.

12,、類風濕關節(jié)炎

同時具備以下兩項：

（1）符合類風濕性關節(jié)炎的診斷標準的病史資料,；

（2）當前處在活動期的證據(jù)，須具備以下兩條：①類風濕因子陽性伴有血沉異常,；②X線手部照片有骨質侵蝕或脫鈣,。

13、精神?。ǚ至寻Y,、強迫癥及情感性精神病原發(fā)性）

符合CCMD……Ⅲ級精神分裂癥、強迫癥及情感性精神病的診斷標準,，經住院治療一個療程或門診治療半年以上未愈,，且需長期服藥治療,。

14、惡性腫瘤

同時具備以下三項：

（1）病史資料,；

（2）病歷組織學或骨髓細胞學或可靠的腫瘤標志確診報告,；

（3）近期治療的指征須有下列之一：

處于腫瘤切除后3年內；一年內進行了放,、化療的,；惡性腫瘤術后3年以上或一年內未作放療、化療的,，須有最新影像學或病理組織學報告證明有復發(fā),、轉移。

15,、帕金森氏綜合癥

同時具備以下三項：

（1）明確帕金森氏綜合癥病史2年以上,，同時合并兩個以上的肢體功能受限；

（2）住院和病史資料證明需長期治療的,；

（3）頭部CT檢查顯示有顱內病變,，支持本病診斷。

16,、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

符合美國風濕病學會1997年SLE分類標準,，有1個或1個以上臟器損害的中,、重度病人,。

SLE分類標準：

（1）頰部紅斑；（2）盤狀紅斑,；（3）光過敏,；（4）口腔潰瘍；（5）非侵蝕性關節(jié)炎,；（6）漿膜炎,、胸膜炎或心包炎；（7）蛋白尿（＞0.5g/24h）或尿細胞管型,；（8）癲癇發(fā)作或精神?。唬?）溶血性貧血或白細胞減少或淋巴細胞減少或血小板減少,；（10）抗ds-DNA抗體陽性,，或抗Sm抗體陽性，或抗磷脂抗體陽性（包括抗心磷脂抗體,、或狼瘡抗凝物,、或至少持續(xù)6個月梅毒血清試驗假陽性三者中具備一項陽性）；（11）熒光抗核抗體陽性,。符合上述標準中的4項或4項以上方可診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡,。

17,、再生障礙性貧血

同時具備以下三項

（1）全血細胞減少，網織紅細胞百分數(shù)＜0.005,，淋巴細胞比例增高,；

（2）骨髓多部位增生減低，造血細胞減少,，非造血細胞比例增高,，骨髓小粒空虛,；

（3）骨髓活檢可見造血組織均勻減少,。

18、支氣管哮喘

（1）癥狀：反復發(fā)作性哮喘,、咳嗽,、呼吸困難、胸悶,；

（2）體征：緩解期查體可無陽性體征,，發(fā)作時兩肺聞及哮鳴音；肺部感染可聞及濕羅音,。持續(xù)嚴重發(fā)作可有紫紺,，甚至呼吸循環(huán)衰竭；

（3）癥狀不典型（如無明顯喘息或體征）應至少具備以下一項試驗陽性：①支氣管擴張試驗陽性〔一秒鐘用力呼氣容積(FEVI)增加15%以上,，且FEVI增加絕對值＞200ml〕,；②最大呼氣流量（PEF）日內變異率或晝夜波動率≥20%。

19,、甲狀腺功能減退癥              

同時具備以下三項 ：

（1）三級甲等醫(yī)院住院病歷（明確屬于病因不可逆的甲狀腺功能減退）

（2）血清TSH >5.65uiu/ml

（3）血清FT4<7.86pmol/L

20,、冠狀動脈支架植入術后抗血小板治療（1年以內）；

具備以下一項：

三級甲等醫(yī)院住院病歷（明確冠狀動脈支架植入術后1年以內）,。

21,、重癥肌無力

同時具備以下兩項：

（1）三級甲等醫(yī)院住院病歷

（2）同時具備以下1項與2–4項之一

①具備病態(tài)疲勞性和每日“晨輕暮重”波動性的肌無力表現(xiàn)

②骨骼肌疲勞試驗陽性

③新斯的明試驗陽性

④重復神經電刺激陽性

22、癲癇（2018年11月14日新增）

（1）癲癇發(fā)作病史

（2）腦電圖檢出陽性

23,、強直性脊柱炎

符合臨床標準第1項及其他各項中之三項,，以及影像學標準之任何之一項者，可診斷為強直性脊柱炎,。

【1】臨床表現(xiàn)

（1）腰和（或）脊柱,、腹股溝、臀部或下肢酸痛不適,，或不對稱性外周寡關節(jié),、尤其是下肢寡關節(jié)炎,，癥狀持續(xù)≥6周,。

（2）夜間痛或晨僵明顯。

（3）活動后緩解。

（4）足跟痛或其他肌腱附著點病,。

（5）虹膜睫狀體炎現(xiàn)在癥或既往史,。

（6）AS家族史或HLA-B27陽性,。

（7）非甾體抗炎藥（NSAIDS）能迅速緩解癥狀,。

【2】影像學

（1）雙側X線骶髂關節(jié)炎≥Ⅲ期。

（2）雙側CT骶髂關節(jié)炎≥Ⅱ期,。

（3）CT骶髂關節(jié)炎不足Ⅱ級者,，可行MRI檢查，如表現(xiàn)軟骨破壞,，關節(jié)旁水腫和（或）廣泛脂肪沉積,，尤其動態(tài)增強檢查關節(jié)或關節(jié)旁增強強度>20%，且增強斜率>10%/min者,。

24,、利福平單耐肺結核及耐多藥肺結核

（1）臨床癥狀：可出現(xiàn)發(fā)熱（多為低熱）、盜汗,、咳嗽,、咳痰、咯血,、胸痛等,，部分患者可無臨床癥狀。

（2）體征：可出現(xiàn)呼吸頻率增快,，呼吸音減低或粗糙,、肺部羅音等，輕者可無體征,。

（3）影像學檢查：顯示活動性肺結核病變特征,。

（4）痰液檢查：藥物敏感試驗或分子生物學等檢查證實,，對利福平耐藥或至少對異煙肼和利福平耐藥,。

25、利福平單耐肺結核及耐多藥肺結核以外類型的肺結核執(zhí)行原標準,。

（二）重大疾病準入標準

1,、尿毒癥

同時具備以下兩項：

（1）慢性腎病病史資料；

（2）近三個月內檢查腎小球濾過率（或肌酐清除率）＜10ml/min,，血清肌酐＞707umol/L,。

2、肝,、腎,、心、肺,、骨髓移植（抗排異治療）

同時具備以下兩項：

（1）病史資料;

（2）肝,、腎,、心、肺,、骨髓移植住院證明,。

3、腫瘤（放,、化療）

同時具備以下三項：

（1）病史資料,；

（2）病理組織學、骨髓細胞形態(tài)學或可靠的腫瘤標志確診報告,；

（3）定點醫(yī)療機構提供的具體的放,、化療方案。

五,、門診統(tǒng)籌基金支付標準

（一）慢性疾病統(tǒng)籌基金支付標準

1,、肺心病：2500元,；

2,、肺結核：4000元；

3,、高血壓：2500元,；

4、冠心?。?500元,；

5、風濕性心臟病2000元,；

6,、腦血管疾病：3500元,；

7,、慢性病毒性肝炎：4000元；

8,、肝硬化：4000元,；

9、慢性腎小球腎炎：3000元,；

10,、慢性腎衰竭：4000元；

11,、糖尿?。?000元；

12、類風濕性關節(jié)炎：2000元,；

13,、精神病：4000元,；

14,、惡性腫瘤（提高免疫力治療及檢查）：4000元；

15,、帕金森氏綜合癥：2000元,；

16、系統(tǒng)性紅斑狼瘡：8000元,；

17,、再生障礙性貧血：4000元；

18,、支氣管哮喘：2000元,；

19、甲狀腺功能減退癥：1500元,；

20,、冠狀動脈支架植入術后抗血小板治療（1年以內）：4000元；

21,、重癥肌無力：2500元,。

22、癲癇：4000元,。

23,、強直性脊柱炎：4000元

24、利福平單耐肺結核及耐多藥肺結核（醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付期限為2年）,；同住院最高支付限額,。

25、利福平單耐肺結核及耐多藥肺結核以外類型的肺結核（醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付期限為1年）,；4000元,。

特殊病種：

1、丙型肝炎（抗病毒治療）：每月4000元,。

2,、血友病：42000元,。

三種一下（含三種）慢性疾病統(tǒng)籌基金最高支付限額為4000元，四種以上慢性疾病統(tǒng)籌基金最高支付限額為5000元,。

（二）重大疾病支付標準

重大疾病統(tǒng)籌基金的最高支付限額為9萬元,。